La Ehrliquiosis y Rickettsia Plaquetaria Humana en Venezuela

La Ehrliquiosis y la enfermedad causada por un organismo invasor de plaquetas humanas, al cual nos referiremos como Rickettsia plaquetaria son similares en cuanto a las manifestaciones clínicas y cambios hematológicos presentes en los pacientes.

 Las Ehrlichias son cocos Gram-negativos pequeños (0,2-2), pleomórficos, intracelulares obligatorios que se replican en vacuolas fagocitóforas en el citoplasma de mononucleares y granulocitos, formando colonias con 3 a 50 ó más bacterias. A esas agrupaciones se les designa como “mórulas” y pueden medir de dos (2) a siete (7) micras. Las Rickettsias plaquetarias, se puede describir como “bacterias Gram negativas, intracelulares obligatorias, redondas o alargadas, pequeñas (0,1-0,8 μm), incluidas en vacuolas formando agregados de 2-14 elementos, que generalmente están rodeados por una matiz densa, todo este componente incluido en una membrana engrosada y no en una doble membrana como se observa en la familia Anaplasmatesae a la cual pertenecen las Ehrlichias.” Esta descripción esta basada en las observaciones realizadas mediante Microscopia Electrónica de Transmisión (Arraga y col., 1999).

Anaplasma (Ehrlichia) platys
Fuente: www.flickr.com/photos/31614525@N03

La apariencia al microscopio de luz es semejante a A. platys, antes Ehrlichia platys de los caninos, para diferenciarlas, se realizaron pruebas de IFI y PCR en los pacientes humanos resultando negativas a este organismo. Las Ehrlichias se replican también en garrapatas y son transmitidas de animales al hombre en forma mecánica. Las garrapatas involucradas en la transmisión de Ehrlichias en humanos son Amblyoma americanum, Ixodes scapularis, Ixodes ricinus, Dermacentor variabilis y Rhipicephalus sanguineus. Los reservorios naturales asociados con ehrlichiosis humana en Norteamérica son los venados [E. chaffeensis, Ehrlichia granulocítica humana (HGE), hoy renombrada A. phagocytophilum] y perros (E. canis, E. ewingii). Al investigar el posible vector transmisor de Rickettsiosis plaquetaria humana, encontramos que en la mayoría de los casos no hay relación con picadura o exposición a garrapatas pero si a zancudos. Esta enfermedad solo ha sido descrita en Venezuela. El diagnóstico de Ehrliquiosis o de Anaplasmosis se puede realizar al demostrar el organismo en frótis de capa blanca (FCB), pero tiene pocas posibilidades de lograrse en la ehrlichiosis monocítica, las posibilidades son mejores en las Rickettsiosis granulocíticas (E. ewingii o Anaplasma phagocytophilum).

El FCB es una técnica sencilla que esta a disposición de todos los laboratorios, se utiliza la técnica del microhematocrito o la sedimentación de sangre para  las plaquetas. La forma como en USA. y en algunos países Europeos están detectando con mayor precisión infecciones por Ehrlichias es con la técnica de PCR con la cual se demuestra la presencia del ADN específico de cada especie de Ehrlichia. Ella no se realiza a nivel comercial, sólo se practica en Universidades y Laboratorios de referencia. El diagnóstico serológico es el más usado en el mundo para confirmar ésta enfermedad. Y puede usarse la técnica de Inmunofluorescencia indirecta (IFI) o la de ELISA.

También es posible demostrar proteínas de superficie, las cuales son determinantes para cada especie, usando la técnica de Western Inmunoblot (WIB). Para diagnosticar Rickettsiosis plaquetaria la única técnica disponible es el FCB. Las enfermedades causadas por Ehrlichias presentan signos y síntomas poco específicos. Ellos son comunes a otras enfermedades tales como: influenza, mononucleosis infecciosa, dengue, sarampión, Leptospirosis, hepatitis, síndrome de Kawasaki, borreliosis, meningococosis y de allí la confusión cuando el diagnóstico es basado solo en las manifestaciones clínicas. Los signos y síntomas más comúnmente observados son: fiebre alta y persistente, cefaleas, hiporexia o anorexia, dolores musculares, escalofríos, rigidez, náuseas, vómitos pérdida de peso.

Con menos frecuencia se observa erupción o rash, disturbios gastrointestinales (dolor, diarrea acuosa), tos, faringitis, linfadenomegalia, dolores articulares, inflamación de encías y párpados, y signos nerviosos como irritabilidad, depresión, insomnio y convulsiones.

Otras complicaciones que pudieran aparecer son hepatomegalia, insuficiencia renal, shock séptico, síndrome hemofagocítico, sangramiento (petequias, equimosis, hematuria, hipermenorrea, sangramiento de encías, coagulación intravascular diseminada (CID) y en casos extremos muerte. Todos los síntomas anteriormente descritos son observados también en casos de Rickettsiosis plaquetaria

El tratamiento que más ampliamente se ha utilizado en adultos es en base a Tetraciclinas. Oxitetraciclina a dosis de 500 mg, 4 veces al día, vía oral; por su efectividad y facilidad de uso (cada 12 horas) se indica con más frecuencia Doxiciclina a dosis de 100 a 200 mg, vía oral o intravenosa. El Red Book (libro rojo) de terapéutica para ésta enfermedad publica algo contradictorio: la dosis en adultos es 4,4 mg por kilo de peso por día, repartida en 2 dosis, y entre paréntesis dice máximo 100 mg por toma; ello significa que para un individuo de 100 Kg la dosis sería 440mg/día con la primera indicación y 200 mg/día con la segunda. El tratamiento se recomienda por 10-14 días en la mayoría de los casos, hasta 30 días. En el mercado están disponibles otras tetraciclinas que pueden ser usadas. También se cita el tratamiento exitoso usando Rinfampin (10 mg/Kg. cada 12 horas), en dos niños con HGE.

El tratamiento con Doxiciclina también es usado en Rickettsiosis plaquetaria por 21 días, consideramos que la dosis del adulto debe ser en base a su peso y no debiera ser menor de 200 mg por toma cuando se exceden los 80 Kg.

En ocasiones hay que prolongar o hacer otro ciclo con otra tetraciclina porque aún se observa el organismo en la prueba de control. La mayoría de los casos reportados de Ehrliquiosis humana se han recuperado rápidamente, otros han persistido por mayor tiempo y se piensa pudieran ser casos crónicos, otros han terminado en muerte, lo mismo ocurre con Rickettsiosis plaquetaria.

Además del primer caso reportado en Maracaibo por Arraga- Alvarado y col., en la Unidad de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Ciencias Veterinarias de La Universidad del Zulia, se confirmaron por hematología dos casos, y por IFI 11 casos más de Ehrlichia chaffeensis. María Martínez y col., de la Universidad de Carabobo en estudio seroepidemiológico en la zona de Zuata, estado Aragua, consiguieron 7,3 % de reactores positivos a E. chaffeensis en una población de 564 personas. En 2008, Martínez y col., reportaron el primer caso de E. chaffeensis diagnosticado por PCR en el país. En Barquisimeto, Estado Lara en 100 niños que asistieron al Ambulatorio del Jebe, con síntomas compatibles con Ehrlichiosis, se encontró que el 7% resultaron reactores positivos a E. chaffeensis (Bracho y col., 1999).

También en Barquisimeto, Miriam Pérez y col. en 1996 consiguieron una variante  asintomático, a la que se denominó Ehrlichia Humana Venezolana (VHE), el aislado fue caracterizado molecular y genéticamente. En Diciembre de 2006, publicaron un estudio de VHE en seis (6) pacientes que si mostraron signos clínicos. Esta nueva demostración alertó sobre la atención que hay que prestarle a esta zoonosis. Los primeros casos de Rickettsiosis plaquetaria fueron encontrados en Maracaibo en 1992. Tami y col reportaron la enfermedad en 1994 como Ehrlichiosis Humana, haciendo otras publicaciones en 1996, 2002, 2003 y 2004, el número de casos positivos reportados ascendió a 80 personas. En Aragua un estudio con 100 personas sospechosas de Ehrlichiosis Humana resultó con 62% positivas a Rickettsia plaquetaria.

En la Unidad de Investigaciones Clínicas de la FCV-LUZ desde 1993 hasta el 2010, se habían diagnosticado 2479 casos de Rickettsia plaquetaria humana. Los casos se incrementaron desde 2008 (238 casos); en el año 2009 se totalizaron 432 casos; en  2010 fueron 947 casos y en los primeros cinco meses del año 2011 se diagnosticaron 623, lo que representa el 64,84% de los nuevos evaluados. Otros trabajos fueron realizados en el Hospital Universitario de Maracaibo y de Coro, así como en el Adolfo Pons de Maracaibo donde la enfermedad fue confundida con Dengue. Por ello Insistimos ante el gremio médico que deben pensar en la posibilidad de una Rickettsiosis plaquetaria cuando estén en presencia de un paciente con signos clínicos de una virosis (habiendo ya descartado por serología los virus mas comunes en nuestro medio), sin haber logrado la mejoría del paciente en el tiempo esperado.

Autor: Cruz Maria Arraga de Alvarado

 Email: cruzarraga@hotmail.com

Resumen Trabajo presentado como conferencia en la sección de  Pequeños Animales del VII Congreso de Ciencias Veterinarias y III Congreso AVECAL